Volume 4,Issue 9
规范化病历书写在提升内科临床诊疗质量中的应用价值探讨
目的 探讨规范化病历书写管理模式应用于内科临床工作中的效果，为内科临床质量管控提供科学的管理方案。方法 选取 2024 年 1 月—2025 年 12 月我院内科收治的 200 例住院患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与干预组，各 100 例，对照组采用内科常规病历书写管理模式，遵循基础书写规范完成病历记录，干预组实施系统化规范化病历书写管控模式，对比两组患者病历书写质量评分、病历缺陷发生率、临床诊疗差错率、诊疗耗时及患者满意度。结果 干预组病历完整性、书写规范性、诊疗逻辑严谨性、记录及时性评分分别为（96.35±2.12）分、（95.87±2.36） 分、（97.12±1.98） 分、（96.58±2.05） 分， 显著高于对照组的（88.26±3.54） 分、（87.54±3.68）分、（89.15±3.22）分、（88.69±3.41）分，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；干预组病历总缺陷发生率 3.00%、临床诊疗差错率 2.00%，显著低于对照组的 16.00%、13.00%（P ＜ 0.05）；干预组平均诊疗耗时（4.26±0.85）h，短于对照组（6.18±1.02）h，患者满意度 98.00%，高于对照组 85.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 全流程规范化病历书写管理可显著提升内科病历书写质量，规范临床诊疗行为，减少诊疗缺陷与差错，优化诊疗效率，改善医患沟通效果，对持续提升内科整体临床诊疗质量具有重要的临床应用及推广价值。
[1] 中华人民共和国卫生部. 病历书写基本规范 [S]. 北京：卫生部，2010.
[2] 高晓苑，孙兰迪，秦晓蕾，等. 病历智能书写助手在住院病历实践中的应用效果研究 [J]. 协和医学杂志，2025, 16 (2): 245-251.
[3] 王玉龙，中国康复医学会老年康复专业委员会. 格式化和智能化老年康复住院病历关键要素书写规范专家共识 [J]. 康复学报，2026, 36 (2): 89-95.
[4] 张翔, 张亮, 冯占春, 等. 贫困地区乡镇卫生院住院病历书写规范现状分析与对策[J]. 中国卫生事业管理,2005,21(4):243-245.
[5] 李娟，张莉，陈静. 全流程质控管理在提升内科病历质量中的应用 [J]. 中国卫生质量管理，2023, 30 (5): 45-48.
[6] 刘敏，赵刚，杨红. 分层培训结合标准化模板对内科病历书写质量的影响 [J]. 临床内科杂志，2024, 41 (7): 472-474.
[7] 迟云飞, 徐成峰, 陈琦, 等. 临床医学专业实习生病例书写问题分析及对策探讨[J]. 中华临床医师杂志( 电子版),2016,10(4):599-602.
[8] 弓彬, 弓学年, 付明华. 老年病病历规范化书写的注意事项[J]. 中外医疗,2008,27(36):186-186.
[9] 陈宇，林小燕，黄丽. 病历缺陷闭环管理对降低内科诊疗差错的价值 [J]. 中国病案，2023, 24 (8): 32-35.
[10] 王文霞, 李亚梅. 运用疾病诊断相关组理论规范中医病历书写[J]. 中国中医基础医学杂志,2014,20(4):485-486.